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《煤炭建设工程监理与项目管理暂行规程》附件A.承包单位用表

2010-06-18 23:33:03 4354

  

 

《煤炭建设工程监理与项目管理暂行规程》

附件A.承包单位用表

 

    

1.本暂行规程承包单位用表A1A3A7A10A12A13A14A15A18为监理/项目管理通用表格,当工程仅有监理时,应由建设单位签署意见。

        2. 承包单位用表A5,对一般施工机械仅对其检测、检验报告合格证、安装、拆卸方案、审批手续合法性、有效性、验收合格证、维修准用证、资质证等进行程序性审查;对起重机械应按《建筑起重机械安全监督管理规定》建设部令第166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。

 

A1 工程技术文件报审表

工程名称:                                 编号:

致:              监理部/项目经理部/□建设单位):

现上报关于               工程技术管理文件,请予审定。

序号

  

编制人

审批人

页数

1

□ 施工组织设计

 

 

 

2

□ 专项施工方案

 

 

 

3

□ 安全技术措施

 

 

 

4

 

 

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)               日期:        

监理部意见:

□同意  □修改后再报,理由附后  □重新编制,理由附后

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

□同意  □修改后再报,理由附后  □重新编制,理由附后

 

 

项目管理工程师(签名):

日期:        

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

           

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A2 施工测量放线报验表

工程名称:                                 编号:

致:                            监理部):

我方已完成(部位)                                       

(内容)                                       

的测量放线,经自检合格,请予查验。

附件:1.放线的依据材料                页;

2.放 线 成 果 表                页;

          3.检测设备检定合格证(复印件),注明原件存放地。

测量员:             岗位证书号:

查验人:             岗位证书号:

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)               日期:          

监理部意见:

合格           纠错后重报,理由如下:

 

 

 

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A3 施工进度计划申报表

工程名称:                                 编号:

致:                     监理部/项目经理部/□建设单位):

现上报                           工程的:

□ 施工总进度计划      □ 施工年进度计划

□ 施工月进度计划     

请予以审查和批准。

附件:1. 施工进度计划。

 2. 图纸、说明书共    页。

3.

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:        

监理部意见:

□同意

□修改后再报,理由附后

□重新编制,理由附后

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

□同意

□修改后再报,理由附后

□重新编制,理由附后

 

 

项目管理工程师(签名):

日期:        

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A4 材料/构配件进场报验表

工程名称:                                   编号:

致:                            (监理部):

现报上于             日进场的拟用于                     工程的工程材料/构配件如下表。经自检,该批物资符合设计、规范及合约要求,请贵方审核,并准予进场使用。

序号

材料/构配件名称

材料/构配件规格

使用部位

复试记录

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:1. □ 出厂合格证  2. □厂家质量检验报告 3. □厂家质量保证书  4. □进场自检记录 5. □进场复试报告  6.

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)               日期:        

监理部意见:

□同意进场使用                    □补报资料,理由附后

□重新检验,理由附后              □退场,理由附后

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A5 施工机械使用报验表

项目名称:                                 编号:

致:                            (监理部):

    我方已完成                    工程的              施工机械的安装工作(设备编号:          ),现已验收合格,验收手续已齐全,现报给你们,请予以检查和验收。

附件:1. 专项安装方案; 2. 安装单位资质;3. 机械拆装统一验收表格; 4. 机械检测报告及合格证;5. 机械施工作业方案; 6. 操作人员上岗证书。7.

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:        

监理部意见:

□同意进场使用               □补报资料,理由附后

□退场,理由附后

 

 

 

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A6 现场组织机构及主要人员报审表

项目名称:                                  编号:

致:                            (监理部):

现提交我方现场组织机构及主要人员报审表,请贵方审核。

附件:1. 组织机构图;

2. 部门职责、主要人员、人员分工及联系电话;

3. 主要管理人员和特殊工种资格证明;

4. 人员清单。

5.

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:          

监理部意见:

 

 

 

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

 

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A7 工程开工报审表

工程名称:                                      编号:

致:                     监理部/项目经理部/□建设单位):

我方承担的                       项目工程,已完成了各项准备工作,具备了开工条件,现申请于          日开工,请审批。

已完成报审的条件有:

1. 建设工程开工证(复印件);

2. 施工组织设计;

3. 施工测量放线;

4. 主要人员、材料、设备进场;

5. 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件;

6. 上报的开工报告已批复。 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)               日期:        

监理部意见:

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

□同意于          日开工。□不同意开工,理由附后。

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

□同意监理部意见。

□不同意,理由附后。

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A8 分包单位资质报审表

工程名称:                                      编号:

致:                            (监理部):

经考察,我方认为拟选择的分包单位                         具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后,我方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。

分包工程名称(部位)

单位

工程数量

其他说明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)。

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                日期:        

监理部意见:

□同意        □不同意,理由如下:

 

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A9 分项/分部工程施工报验表

工程名称:                                编号:

致:                            (监理部):

我方已完成                                    的施工,经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。

附件:  名称                         页数

1.□质量控制资料汇总表                   

2.□隐蔽工程检查记录表                   

3.□预检记录                             

4.□施工记录                             

5.□施工试验记录                         

6.□分部工程质量检验评定记录             

7.□分项工程质量检验评定记录             

8.

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                 日期:       

监理部意见:

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。分项、分部工程不合格,应填写《不合格项处置记录》。


A10工程竣工验收报验表

工程名称:                                编号:

致:              监理部/项目经理部/□建设单位):

我方已按合同完成了                                    工程,经自检合格,请予检查和验收。

附件: 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                  期:        

监理部意见:

经预验收,该工程:

1. □符合 □不符合  我国现行法律、法规要求;

2. □符合 □不符合  我国现行工程建设标准;

3. □符合 □不符合  设计文件要求;

4. □符合 □不符合  施工合同要求。

 

综上所述,该工程预验收结论:

□优良  □合格    □不合格

可否组织正式验收: □可 □否

 

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

经验收,该工程:

1. □符合 □不符合  我国现行法律、法规要求;

2. □符合 □不符合  我国现行工程建设标准;

3. □符合 □不符合  设计文件要求;

4. □符合 □不符合  施工合同要求。

 

综上所述,该工程验收结论:

□优良  □合格    □不合格

 

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A11   )月工、料、机动态表

工程名称:                                  编号:

 

  

 

 

 

 

 

 

其他

合计

  

 

 

 

 

 

 

 

 

持证人数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

名称

单位

上月库

存量

本月进

场量

本月消

耗量

本月库

存量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

名 称

生产厂家

规格型号

数 量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

 

 

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                日期:        

注:本表由承包人每月25日填报,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A12 工程复工报审表

工程名称:                                 编号:

致:                       监理部/项目经理部/□建设单位):

                          工程项目,由总监理工程师签发的第(    )号工程暂停令指出的停工因素已消除,经检查具备了复工条件,现申请于              时复工。请予审核并批准。

附件:具备复工条件的详细说明。

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)             日期:        

监理部意见:

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

□具备复工条件,同意于              时复工。

□不具备复工条件,暂不同意复工。

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

□同意监理部意见。

□不同意,理由附后。

 

 

 

 

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A13       )月工程进度款报审表

项目名称:                               编号:

致:                        监理部/项目经理部/□建设单位):

我方今申请支付          月完成的工作量共计

(大写)                (小写          ),请贵方审核。

附表:月完成工作量统计报表

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                         日期:        

监理工程师审查意见:

序号

项目名称

单位

申报数

核定数

数量

单价

合计

数量

单价

合计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本期核定金额(元)

 

本期前累计完成金额(元)

 

本期末累计完成金额(元)

 

专业监理工程师:                  日期:       

监理部意见:

  你方提出的支付申请经复核,本期已完成工程价款为(大写)                

       (小写       ),本期应支付金额为(大写)           (小写            )。

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

□ 不同意,理由附后。

    同意支付,金额为(大写)         

         (小            )。

 

 

建设单位负责人/项目经理(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

                   

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A14 工程变更费用报审表

工程名称:                                编号:

致:               监理部/项目经理部/□建设单位):

根据第(    )工程变更单,申请工程变更费用如下表,请审核。

序号

项目

名称

变更前

变更后

工程款

(+)

(-)

工程量

单价

合价

工程量

单价

合价

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:        

监理部意见:

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

 

 

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

                   

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A15 现场签证表

项目名称:                                  编号:

签证部位

 

日期

 

致:               监理部/项目经理部/□建设单位):

根据               (指令人名称)          日的口头指令或             日的书面通知,我方要求完成此项工作应额外支付的价款为(大写)                 (小写           ),请予审核。

附件:1.签证事由及原因

      2.附图及计算式

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:        

监理部意见:

    不同意,理由附后。

    同意,金额为(大写)        

           (小写        )。

 

 

专业监理工程师(签名):

日期:       

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

    不同意,理由附后。

    同意,金额为(大写)        

          (小写        )。

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

         

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A16 费用索赔申请表

项目名称:                                     编号:

致:               监理部/项目经理部/□建设单位):

根据施工合同第                               条款的规定,由于                                 的原因,我方要求索赔金额共计人民币(大写)                      元(小写          ),请审核。

一、索赔的详细理由及经过:

 

 

 

 

 

二、索赔金额的计算:

 

 

 

 

 

 

 

附件:证明材料

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:        

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A17 工程款支付申请表

项目名称:                                     编号:

致:                            (监理部):

我方已完成了                               工作,按施工合同的规定,建设单位应在             日前支付该项工程款共计人民币(大写)                           元(小写          ),现报上付款申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。

本次付款为:

1.工程预付款

  2.工程完工付款

  3.工程最终付款

  4.

 

附件:计算资料、证明文件。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)              日期:        

注:本表仅用于预付款、结算及决算付款,由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A18 工程延期申请表

项目名称:                                  编号:

致:               监理部/项目经理部/□建设单位):

   根据合同条款                                         条的规定,由于                               的原因,申请工程延期,请批准。

附件:

1.工程延期的依据及工期计算;

2.合同竣工日期;

3.申请延长竣工日期;

4.证明材料。

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                  期:        

监理部意见:

□ 同意工期延长        日历天,竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的           日延长到            日。请你方实行。

□ 不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工,理由附后。

 

 

总监理工程师(签名):

监理部(全称及盖章):

日期:       

建设单位/项目经理部意见:

□ 同意工期延长        日历天,竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的           日延长到            日。

□ 不同意延长工期,理由附后。

 

 

建设单位负责人/项目经理

(签名):

建设单位/项目经理部

(全称及盖章):

日期:         

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。


A19 监理通知回复单

项目名称:                                  编号:

致:                            (监理部):

   我方接到第(      )号监理通知后,已按要求完成了                       

                          工作,特此回复,请予以复查。

 

详细内容:

 

 

 

 

 

 

 

承包人:(全称及盖章)

项目经理:(签名)                日期:        

监理部复查意见:

 

 

 

 

 

 

监理部:(全称及盖章)

(总)监理工程师:(签名)             日期:        

注:本表由承包人填写,建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

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